Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Kommunen har konstaterat två brister

På Ragunda kommun har man identifierat två brister när det gäller fallet med den avlidna kvinnan. Bristande kommunikation och en avsaknad riskbedömning.

Annons

Vilka regler gäller för att få ha en sänggrind uppdragen?

– För att begränsa någon med en sänggrind så måste man ha ett samtycke från personen i fråga, men när personen själv inte kan kommunicera så kan det bestämmas av andra. En sjuksköterska ska alltid göra en riskbedömning, vilket har gjorts här. Då kom man fram till att det inte behövdes grind, säger Elsy Bäckström, som är medicinskt ansvarig sjuksköterska vid Ragunda kommun och ansvarig för lex Maria-anmälningar gällande kommunal vård.

När den första riskbedömningen gjordes kunde kvinnan gå på toaletten själv, berättar Elsy Bäckström. Men eftersom kvinnan försämrades så fort så hade det behövts en ny riskbedömning.

Det är där det har brustit.

– När hon hastigt blev sämre så hade det behövts en ny riskbedömning, det har man inte gjort. Och eftersom anhöriga har varit där mycket så har man heller inte uppmärksammat förändringarna, säger Elsy Bäckström.

De anhöriga har också reagerat på att det står i utredningen att kvinnan inte verkade ha ont av fallet?

– Personalen ansåg att smärtan verkade vara densamma som den hon alltid hade vid beröring. När hon väl började aktiveras på morgonen så märkte man att något var fel och kontaktade läkare, säger Elsy Bäckström.

Räcker det med tre i personalstyrkan, varav två saknar vård- utbildning, på 17 personer?

– Ja. Det var till och med en extrainkallad.

Vad händer nu?

– Det finns saker att göra systematiskt. Åtgärdsförslaget har bedömts av Socialstyrelsen och det finns en kontakt med boendet. Kommunikationsfrågor och förbättrad följsamhet till rutiner är en brist. Det andra är att riskbedömningar måste ske mer systematiskt, säger Elsy Bäckström.

Annons